基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)逐步消失，基層醫(yī)療組織的公共衛(wèi)生防疫和醫(yī)療服務(wù)功能幾乎廢棄，致使病人大量擁向醫(yī)院，形成醫(yī)療賣方市場(chǎng)。另一方面，真正的市場(chǎng)化沒能實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)采取費(fèi)用保險(xiǎn)方式，助推醫(yī)療費(fèi)用上漲，致使“次品醫(yī)療”泛濫。

    20多年醫(yī)改，解決實(shí)質(zhì)問題的辦法虛，強(qiáng)化行政權(quán)力的措施實(shí)。政府職能越位，部門權(quán)力和經(jīng)濟(jì)利益糾葛不清，體制自腐而后“蟲”生。

    20多年醫(yī)改困局的病因究竟是什么？出路在哪里？到目前為止，人們依然在進(jìn)行著諸如“市場(chǎng)化非醫(yī)改方向”、“關(guān)鍵是要建立國家基本藥物制度”等各種不準(zhǔn)確甚至錯(cuò)誤的“權(quán)威”解讀�！捌毡榈膯栴}看制度，反復(fù)的問題找規(guī)律”。我國20多年醫(yī)改的問題，既有制度設(shè)計(jì)的問題，也有行政措施違反市場(chǎng)規(guī)律和醫(yī)療、保險(xiǎn)一般規(guī)律的問題；是醫(yī)改目標(biāo)不明以及醫(yī)療市場(chǎng)化方式、醫(yī)療保險(xiǎn)方式和行政監(jiān)管方式不當(dāng)?shù)木C合癥。

    一、醫(yī)改“目標(biāo)不明、目的不清”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位不明

    我國20多年的醫(yī)改是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革逐步推進(jìn)的過程中實(shí)施的，采取漸進(jìn)式、有差別、多條腿走路的做法，一直沒能確立一個(gè)總體目標(biāo)，要建立一個(gè)什么樣的醫(yī)療保障體制，從中央到地方一直都在“摸著石頭過河”。通過醫(yī)改要達(dá)到一個(gè)什么樣的目的，也很難明析：有的認(rèn)為是要增加投入，提高衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重，有的認(rèn)為是要擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，有的認(rèn)為是要提高資金的使用效率等等。醫(yī)改在宏觀上“目的不清、目標(biāo)不明”，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也沒能做出準(zhǔn)確的定位，許多醫(yī)院以利潤(rùn)最大化為目標(biāo)，以抓收入、抓投入為目的，導(dǎo)致醫(yī)改亂象叢生。

    在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制日益完善的今天，明確醫(yī)改目標(biāo)、明晰醫(yī)改目的，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行準(zhǔn)確定位，已是新醫(yī)改首先必須破解的課題。

    二、基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)極不完善，醫(yī)療市場(chǎng)化方式和醫(yī)療保險(xiǎn)方式不當(dāng)

    有人認(rèn)為“醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不能實(shí)行市場(chǎng)化改革”，這種認(rèn)識(shí)是不準(zhǔn)確的，新醫(yī)改不能也沒必要再回歸計(jì)劃體制。市場(chǎng)化的本質(zhì)是以利益為動(dòng)因的“優(yōu)勝劣汰”競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，由于醫(yī)療服務(wù)具有商品屬性，通過醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化來建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)在動(dòng)力機(jī)制，其方向是正確的。20多年醫(yī)改困局不是醫(yī)改方向問題，而是醫(yī)改的具體操作沒有以市場(chǎng)機(jī)制為基礎(chǔ)和以適合于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的方式進(jìn)行，而是以妨礙市場(chǎng)的方式運(yùn)作和同市場(chǎng)力量處于對(duì)立的地位。醫(yī)改困局的直接原因是基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的極不完善和醫(yī)療市場(chǎng)化方式、醫(yī)療保險(xiǎn)方式不當(dāng)。一方面，農(nóng)村公社的瓦解和城市國有、集體企業(yè)的改制及主輔分離，使依附于計(jì)劃體制的基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)逐步消失，基層醫(yī)療組織的公共衛(wèi)生防疫和醫(yī)療服務(wù)功能幾乎廢棄，致使病人大量擁向醫(yī)院，形成醫(yī)療賣方市場(chǎng)。另一方面，在一個(gè)技術(shù)性壟斷、供求醫(yī)方一體決定、市場(chǎng)機(jī)制“失靈”的醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)，以直接銷售醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)交易方式，將醫(yī)療服務(wù)商業(yè)化，真正“優(yōu)勝劣汰”的市場(chǎng)供求機(jī)制、價(jià)格機(jī)制、競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制并沒有發(fā)揮作用，真正的市場(chǎng)化沒能實(shí)現(xiàn)；在信息不對(duì)稱和“道德扭曲”的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)采取費(fèi)用保險(xiǎn)方式，助推醫(yī)療費(fèi)用上漲，致使“次品醫(yī)療”泛濫。

    如何將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性和內(nèi)在市場(chǎng)動(dòng)力機(jī)制相結(jié)合，變革醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化的方式，夯實(shí)基層醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，應(yīng)是我國醫(yī)療保障體制改革的著力點(diǎn)。

    三、醫(yī)療服務(wù)直銷模式存在醫(yī)患雙方“利益相�！睓C(jī)制

    有人認(rèn)為，“醫(yī)藥不分”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制是現(xiàn)行醫(yī)療體制的病根；“建立國家基本藥物制度”，“實(shí)行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系”是解決”看病貴”的“藥方”。這貌似正確，其實(shí)沒有看到事物的本質(zhì)。

    其實(shí)，“醫(yī)藥不分”、藥品提價(jià)只是醫(yī)療機(jī)構(gòu)牟利的組織形式和手段�！叭藶榈娘L(fēng)險(xiǎn)（欺詐和道德風(fēng)險(xiǎn)）是社會(huì)成員利益沖突的結(jié)果”。從本質(zhì)上看，“看病貴、看病難”是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱和醫(yī)療服務(wù)供給的技術(shù)性壟斷所導(dǎo)致的“次品醫(yī)療”現(xiàn)象，是醫(yī)療服務(wù)直銷模式醫(yī)患雙方“利益相�！�，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能從自己提高醫(yī)術(shù)和療效的勞動(dòng)成果中受益，從而肆意擴(kuò)張醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)果。這是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下醫(yī)療服務(wù)直銷模式的世界性通病，也是20年醫(yī)改身陷困境的根本原因。

    藥定于醫(yī)而不定于權(quán)，在醫(yī)理上很難說有基本藥物的概念�！翱床≠F”矛盾的主要方面在醫(yī)而非在藥，在“處方”而非在“藥品”。控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵在醫(yī)方，在于調(diào)控處方和療程，而不在于調(diào)控所謂“基本藥物”的價(jià)格。為控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲和醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出，由行政權(quán)力來認(rèn)定基本藥物，建立所謂“基本藥物制度”，主導(dǎo)藥品降價(jià)，沒有抓住矛盾的主要方面和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。既有悖醫(yī)理，也難有效果。國家可以用“基本藥物制度”指導(dǎo)藥品的生產(chǎn)，但不能用來強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為。“醫(yī)藥分開”有悖醫(yī)理，且不利于建立醫(yī)患“利益相成”機(jī)制，不利于調(diào)動(dòng)醫(yī)方合理用藥、提高療效的積極性。實(shí)際上，早已存在的“國家基本藥物制度”以及從2000年即已實(shí)施的“藥品收支兩條線管理”，并沒有起到抑制醫(yī)療費(fèi)用上漲的作用；醫(yī)藥分家、處方外購也已出現(xiàn)嚴(yán)重的問題。

    如何通過科學(xué)的制度設(shè)計(jì)，改變醫(yī)療服務(wù)直銷模式和醫(yī)患雙方“利益相�！睓C(jī)制，建立醫(yī)患“利益相成”機(jī)制和醫(yī)院提高醫(yī)術(shù)和療效的內(nèi)在動(dòng)力機(jī)制，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)從自己提高醫(yī)術(shù)和療效的勞動(dòng)成果中受益，消除“次品醫(yī)療”現(xiàn)象，才是解決“看病貴、看病難”的關(guān)鍵點(diǎn)。

    四、醫(yī)療保障部門分割、制度分割，管理體制分散、統(tǒng)籌層次低

    按人群制定政策，按不同人群、不同種類醫(yī)療籌資的亂刀，切碎了醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)這塊整體性蛋糕。醫(yī)療保險(xiǎn)資源被分割在疾病、生育、工傷、意外傷害、失業(yè)、低保等不同的保障制度中,違反了保險(xiǎn)大數(shù)法則，沒有形成整體的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng),沒有實(shí)現(xiàn)可保醫(yī)療需求的制度整合和對(duì)醫(yī)療服務(wù)部門的制度談判力，患者的弱勢(shì)地位沒有改變。按人群或不同種類醫(yī)療籌資的特殊性制定醫(yī)保政策，統(tǒng)籌層次低、醫(yī)保制度碎片化，各項(xiàng)制度覆蓋面窄；多個(gè)口子出政策，看起來面面俱到，實(shí)際上漏洞百出。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療“三駕馬車”難以對(duì)接；廣義的醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)涵蓋疾病、工傷、生育、意外傷害這四類醫(yī)療,但現(xiàn)在我們的醫(yī)療保險(xiǎn)只是狹義的疾病醫(yī)療保險(xiǎn)。不同人群、險(xiǎn)種的醫(yī)療支付能力沒有有效整合，出現(xiàn)分散的保險(xiǎn)人付費(fèi)；醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)療與藥監(jiān)、保險(xiǎn)與醫(yī)監(jiān)嚴(yán)重脫節(jié)，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥體制改革難以整體推進(jìn)。

    要在特殊的醫(yī)療技術(shù)領(lǐng)域，解決貧富不均的眾多群體的、客觀的和主觀的、公共的和私人的、不同層次和不同類型的醫(yī)療問題，醫(yī)療保障政策制定的難度確實(shí)很大。但特殊性的后面有著統(tǒng)計(jì)的、保險(xiǎn)的、醫(yī)療的一般規(guī)律，不同群體不同種類的醫(yī)療需求后面，有著解決問題的一般的保險(xiǎn)方法。如何根據(jù)統(tǒng)計(jì)的、保險(xiǎn)的、醫(yī)療的一般規(guī)律進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)，整合醫(yī)療保障資源，形成醫(yī)保制度的整體談判力，解決醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)問題，應(yīng)是我國醫(yī)療保障體制改革的重要方面。

    五、政府責(zé)任擔(dān)當(dāng)和行政干預(yù)措施過分強(qiáng)化行政權(quán)力和部門利益

    20多年醫(yī)改，解決實(shí)質(zhì)問題的辦法虛，強(qiáng)化行政權(quán)力的措施實(shí)。用行政權(quán)力確定醫(yī)療基本藥物目錄，用行政手段干預(yù)技術(shù)問題；政府主導(dǎo)藥品降價(jià)，直接干預(yù)市場(chǎng)；強(qiáng)制實(shí)行醫(yī)院分級(jí)管理，變“按質(zhì)論價(jià)”為“按級(jí)論價(jià)”；實(shí)行醫(yī)藥分開核算，由衛(wèi)生行政部門核定醫(yī)院藥品收支結(jié)余上交金額，統(tǒng)籌安排、合理返還；保健、防疫、疾控機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)分設(shè)，在組織上人為的將疾病預(yù)防和醫(yī)療服務(wù)相分離；強(qiáng)制推行GMP認(rèn)證、“地標(biāo)”升“國標(biāo)”、統(tǒng)一核發(fā)藥品批準(zhǔn)文號(hào)；廉價(jià)藥生產(chǎn)定點(diǎn)資格審批；醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店審批和實(shí)行醫(yī)療總費(fèi)用結(jié)算下浮等等，過分強(qiáng)化了行政權(quán)力，使藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，變成了部門與醫(yī)院、制藥企業(yè)的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系。政府職能越位，部門權(quán)力和經(jīng)濟(jì)利益糾葛不清，體制自腐而后“蟲”生。

    另一方面，該政府管的事又沒能到位。醫(yī)患關(guān)系的協(xié)調(diào)、已占全國人口11%以上近1.47億流動(dòng)人口的醫(yī)療問題、近1.44億并以年均約3％增長(zhǎng)的老年人口的特殊醫(yī)療保障、18歲以下4億多少年兒童的醫(yī)療保障，這些本應(yīng)由政府承擔(dān)的責(zé)任，改革初期難以作出、至今依然沒有合適的制度安排。

    政府的主要職責(zé)應(yīng)是科學(xué)的制度設(shè)計(jì)和特殊人群醫(yī)療問題的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。當(dāng)下醫(yī)療改革理應(yīng)做的就是“讓政府的歸政府，讓市場(chǎng)的歸市場(chǎng)”，特殊責(zé)任政府擔(dān)當(dāng)，一般問題回歸市場(chǎng)。

    胡錦濤總書記2006年10月23日關(guān)于“要堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”的醫(yī)改定位，溫家寶總理2007年2月4日提出的“充分運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制，提高醫(yī)藥使用效率”、“充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員積極性和創(chuàng)造精神”等醫(yī)改五原則，為我國的醫(yī)療保障體制改革指明了方向。如何把中央的醫(yī)改思路轉(zhuǎn)變成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性與市場(chǎng)機(jī)制充分結(jié)合的、可操作的醫(yī)療保障體制改革方案，已是我們必須迅速研究解決的課題。

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